关于印发金华市区基本医疗保险实施办法的通知
关于印发金华市区基本医疗保险实施办法的通知
金政发〔2012〕50号
婺城区、金东区人民政府，市政府有关部门：
《金华市区基本医疗保险实施办法》已经2012年1月19日市政府第18次常务会议研究同意，现印发给你们，请按照执行。
金华市人民政府
二○一二年四月二十日
金华市区基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保险制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）、《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》（浙政发〔2003〕24号）等精神，结合市区实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险坚持多层次、广覆盖、保基本、可持续的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础，大额医疗补充保险为补充。
第三条 基本医疗保险水平要与社会经济发展水平相适应。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，调动参保积极性，保持待遇水平相对平衡，实现新老制度平稳过渡。
第四条 市人力社保局负责市区基本医疗保险管理服务工作，市医疗保险经办机构提供市区基本医疗保险服务；区人力社保部门配合做好管理服务工作。市物价局、教育局、公安局、民政局、财政局、卫生局、审计局，市食品药品监管局，市残联等部门，按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。
第二章 职工基本医疗保险
第五条 金华市区（包括婺城区、金东区行政区域范围，下同）用人单位和职工、有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称自由职业者），可以参加职工基本医疗保险。
第六条 职工基本医疗保险费按以下规定缴纳：
1．各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），按本单位全部职工工资总额的5%缴纳。
2．国家机关、事业单位和社会团体（以下简称机关事业单位），按本单位职工个人缴费工资之和的7.5%缴纳，其在职职工按个人缴费工资的2%缴纳，由单位按月代扣代缴。
3．自由职业者参加职工基本医疗保险的，以上年度市区在岗职工平均工资为基数，按5%的比例缴纳。
第七条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的形式。
机关事业单位职工和市区退休人员个人账户由医疗保险经办机构统一建立和管理。职工缴纳部分全部记入个人账户，单位缴纳部分按不同年龄段分别记入个人账户，具体标准为：在职职工35周岁（含）以下为本人缴费工资的1%，36周岁至45周岁为1.5%，46周岁（含）以上的为2%，退休人员为本人退休费的5%。
企业单位在职职工个人账户，由企业在医疗保险经办机构的指导下，参照上述标准负责建立和管理，也可委托医疗保险经办机构管理。
个人账户主要用于支付在市区定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用中按规定应由个人负担的部分。
个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。
第八条 由单位缴纳职工基本医疗保险费的，当月缴费，次月起享受医疗保险待遇；有雇工的个体工商户及其雇工和以自由职业者身份缴纳职工基本医疗保险费的，设立等待期，缴费满6个月后享受医疗保险待遇。
第九条 参加职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时累计缴纳年限达到规定年限的（男满30年，女满25年），退休后不再缴纳，享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，以上年度市区在岗职工平均工资为基数，按每年递增8%确定缴费基数，一次性缴足后享受退休人员医保待遇；一次性补缴有困难的，经市医保经办机构批准，可继续按月缴纳，享受在职人员医疗保险待遇，在达到规定缴费年限后，享受退休人员医保待遇。
参保对象在我市职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。
第十条 门诊医疗待遇
1．特殊病种门诊待遇：一个保险年度内的起付标准为1000元，起付标准以上的医疗费，按职工住院标准支付。
2．慢性病种门诊待遇：参保缴费满一年以上的人员，规定范围内的慢性病种门诊医疗费用，由统筹基金按80%报销。一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为3000元。
慢性病种门诊按以上规定执行后，超过最高限额的部份，机关事业单位职工及退休人员，由公务员医疗补助经费按80%报销；社保经办机构托管的退休人员，由改制托管经费按80%报销；企业职工由企业根据具体情况，在单位补充医疗保险中给予适当补助。
3．普通门诊（除本条第1、2点外）待遇：由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付或未建个人账户的，在社区卫生服务中心就医的报销35%，在二级（含）以上医疗机构就医的报销20%，由历年统筹基金列支。在一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为1500元。
第十一条 住院医疗待遇
一个医保年度内，参保对象符合规定的住院医疗费用：（1）先由职工个人承担一定的数额（即起付标准），市中心医院起付标准为1000元；三级医疗机构为700元；二级医疗机构为500元；一级医疗机构为300元；市区以外定点医疗机构为1000元。同一医保年度内第二次及以上住院的，起付标准按第一次住院起付标准的50%计算。（2）参保对象住院年度最高支付限额按上年度市区在岗职工平均工资的6倍左右确定（2012年为18万元）。（3）起付标准至最高支付限额间的医疗费用，由统筹基金和个人分别承担，具体标准为：起付标准至2万元（含）、2万元至最高支付限额，在职职工分别报销85%、90%，退休人员分别报销92.5%、95%。
第十二条 用人单位不得将已丧失劳动能力的患病人员以新建劳动关系为由参加职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。
第三章 城乡居民基本医疗保险
第十三条 全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、初中和小学的非市区户籍学生应参加城乡居民基本医疗保险；未参加职工基本医疗保险的市区户籍人员、与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区户籍的配偶及子女、领取市区居住证的外来人员，可以参加城乡居民医疗保险。
第十四条 城乡居民医疗保险设置二个缴费标准。缴费标准一：个人按每人每年300元缴纳；缴费标准二：个人按每人每年100元缴纳(在校学生和不在校的未成年人按缴费标准二缴纳）。
财政补助每人每年320元（含健康体检费），除国家和省财政补助部分外，省（部）属、市属学校学生的财政补助，由市财政承担；其它参保对象的财政补助，由市、区按6：4比例分担。
与参加职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区户籍的配偶及子女、领取市区居住证的外来人员参加城乡居民医疗保险的，财政不予补助，由本人全额缴纳。
困难家庭学生个人缴费部分，由学校主管政府给予补贴；享受最低生活保障人员（除在校学生外）以及丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上老年人和未成年人（除在校学生外）个人缴费部分，由户籍所在地政府给予补贴。
第十五条 在规定缴费期内缴费的，享受一个医疗保险年度的医疗保险待遇；不在规定缴费期内缴费的，设立等待期，缴费满6个月后享受医疗保险待遇。
第十六条 门诊医疗待遇
1．特殊病种门诊待遇：一个保险年度内的起付标准为1000元（在校学生和不在校的未成年人减半执行），起付标准以上的医疗费，按住院标准支付。
2．慢性病种门诊待遇：参保缴费满一年以上的人员，规定范围内的医疗费用，由统筹基金按60%报销。在一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为2000元。
3．普通门诊（除本条第1、2点外）待遇：在社区卫生服务中心就医的报销35%，在二级（含）以上医疗机构就医的报销20%。在一个医疗保险年度内，由统筹基金和个人按比例承担的最高限额为1000元。
第十七条 住院医疗待遇
一个医保年度内，参保对象符合规定的住院费用:（1）先由个人承担一定的数额（即起付标准），市中心医院起付标准为1000元；三级医疗机构为700元；二级医疗机构为500元；一级医疗机构为300元；市区以外定点医疗机构为1000元；在校学生和不在校未成年人起付标准按上述标准减半执行。同一医保年度内第二次及以上住院的，起付标准按第一次住院起付标准的50%计算。（2）最高支付限额按上年度市区城镇居民人均可支配收入的6倍左右确定（2012年为15万元）。（3）起付标准至最高支付限额间的医疗费用，由统筹基金和个人分别承担。其中，按标准一缴费人员和在校学生、不在校未成年人，在一级医疗机构就医的，报销85%；在二级医疗机构就医的，报销80%；在三级医疗机构就医的，报销75%；按标准二缴费人员（除在校学生、不在校未成年人），在一级医疗机构就医的，报销80%；在二级医疗机构就医的，报销70%；在三级医疗机构就医的，报销65%。
第四章 大额医疗补充保险
第十八条 在实行职工和城乡居民基本医疗保险的基础上，建立大额医疗补充保险。市区职工基本医疗保险参保对象、按标准一缴费的城乡居民医疗保险参保对象，以及参加城乡居民医疗保险的在校学生和不在校的未成年人，可以购买大额医疗补充保险，享受基本医疗保险最高支付限额以上部分医疗费用报销和二次补助待遇。
第十九条 职工基本医疗保险参保对象，在每年的7月定期购买；城乡居民基本医疗保险参保对象，在每年规定的医疗保险费缴费期内一并购买，当年有效。每份保费100元，保额10万元，份数不限，多份保额累加计算。
第二十条 大额医疗补充保险待遇与连续购买年限相挂钩，在保险额度内，第一年购买的报销60%，连续购买二年的报销75%，连续购买三年的报销90%，连续购买十年（含）以上的报销95%。
第二十一条 参保对象连续购买大额医疗补充保险满3年的，在一个医疗保险年度内住院和特殊（慢性）病门诊，基本医疗保险范围内的医疗费用，个人自负（不含异地就医个人先自付）超过3000元以上部分，由大额医疗补充保险基金在额度内予以补助：职工基本医疗保险参保对象补助80%，城乡居民基本医疗保险参保对象补助50%。
第五章 医疗机构和零售药店定点管理
第二十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。根据"统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争"的原则，确定定点医疗机构、定点零售药店。具体办法由市人力社保局会同有关部门制定。
第二十三条 定点医疗机构应当坚持"因病施治、合理检查、合理用药、保证质量"的原则，规范医疗服务行为，为基本医疗保险参保对象提供质优价廉的医疗服务。
第二十四条 定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。
第二十五条 医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。
第二十六条 市人力社保局应加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。
第六章 医疗费用结算
第二十七条 社会保障卡作为医疗保险的就医凭证，由医保经办机构负责统一制发。参保对象凭社会保障卡就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。
第二十八条 参保对象经批准转院（限上海、杭州的三级甲等医院）发生的医疗费用，个人先自付10%；在医疗保险经办机构办理异地登记手续的，个人先自付15%；其它在市外发生的医疗费用，个人先自付20%，再按本办法规定结算。
第二十九条 按照保障基本医疗的原则，参保对象使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自付一定的比例后，再按本办法规定结算。
第三十条 参保对象下列医疗费用，不列入医疗保险基金支付范围：
1．在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；
2．应当由工伤保险基金支付的；
3．应当由第三人负担的；
4．在境外就医的。
第三十一条 医疗费用（除工伤医疗费用外）依法应当由第三人负担的，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
在认定工伤之前，基本医疗保险基金已先行支付的工伤医疗费用，用人单位已依法缴纳工伤保险费的，由工伤保险经办机构退还；用人单位未依法缴纳工伤保险费的，由用人单位退还。
第三十二条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的生育医疗费用，按本办法规定结算，从基本医疗保险基金中支付。
第三十三条 参保对象就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
1．应由参保对象个人支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店与参保对象直接结算。
2．应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店如实按标准记帐，按月向医保经办机构申报结算。
第三十四条 医疗保险经办机构根据确定的标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：
1．门诊医疗费用支付，实行按服务项目付费的方式；逐步探索实行以按人头付费为主的付费方式。
2．住院医疗费用支付，实行在总额控制下的以服务单元付费、病种付费为主，其他付费方式为辅，考核浮动补助为补充的综合性付费方式；逐步探索实行以按病种付费为主的综合性付费方式。
第三十五条 医疗保险结算年度，在校学生为每年的9月1日至次年的8月31日，其他参保对象为每年的7月1日至次年的6月30日。
第七章 基金管理与监督
第三十六条 医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，职工医保统筹基金、城乡居民医保统筹基金、大额医疗补充保险基金和个人账户分开核算。
第三十七条 医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第三十八条 医疗保险基金的银行计息按规定执行，并免征税、费。
第三十九条 市人力社保局负责对医疗保险基金的管理和监督。
第四十条 市财政局负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金。
第四十一条 市审计局负责对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计监督。
第四十二条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、参保对象代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支和管理情况。
第四十三条 医疗保险经办机构应执行统一的医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第八章 制度衔接
第四十四条 按规定转换不同医疗保险的，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。
第四十五条 市区城乡居民基本医疗保险参保对象，从业后参加职工基本医疗保险的，其城乡居民基本医疗保险的累计缴费额，可按转入时职工基本医疗保险缴费标准折算为职工基本医疗保险缴费年限（不足一月的，按一月计算）。学生在保险年度内或保险年度结束后六个月内就业并参加职工基本医疗保险的，从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
第四十六条 参加市区职工基本医疗保险的人员，经批准转入城乡居民基本医疗保险的，从缴费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
第九章 附 则
第四十七条 机关事业单位在参加职工基本医疗保险的基础上，按市区国家公务员医疗补助办法享受医疗补助。
企业可建立职工补充医疗保险，所需经费按规定列支。
一至六级残疾军人医疗待遇不变，在参加职工基本医疗保险的基础上，享受残疾军人医疗补助。
离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。
第四十八条 本办法所称的特殊病种指：恶性肿瘤,白血病、再生障碍性贫血,慢性肾功能衰竭,尿毒症患者的透析治疗，器官移植抗排异治疗，血友病，脑血管意外后遗症（该病种限职工基本医疗保险参保对象）、矮小症（限未成年人）。
本办法所称的慢性病种是指：高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者），糖尿病（伴有下肢感染或心、肾、脑、眼并发症之一者），肝硬化肝功能失代偿期，慢性活动性肝炎，心功能三级（含）以上，心肌梗塞后（伴有心功能不全、心绞痛、心律失常并发症之一者），慢性肺源性心脏病，顽固性哮喘，慢性支气管炎，椎管内占位性病变，颅内占位性病变，系统性红斑狼疮（伴有心、肾、肝、神经系统并发症之一者），精神病，肺结核（活动期），类风湿性关节炎，重症肌无力，帕金森病，前列腺增生，甲状腺功能亢进，糖尿病合并高血压。
特殊（慢性）病种范围由市人力社保局根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。
第四十九条 在校学生缴费中含参加意外伤害门诊、意外伤害致残、疾病或者遭受意外伤害死亡商业保险费，承办的商业保险公司通过招标方式确定。具体办法由市人力社保局会同市教育局、财政局另行制定。
第五十条 市人力社保局可根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金的运行情况，会同市财政局提出筹资标准和支付待遇的调整意见，报市政府批准后执行
第五十一条 本办法相应的配套政策，由市人力社保局会同有关部门另行制定。具体应用问题由市人力社保局负责解释。
第五十二条 本办法自2012年7月1日起施行。本办法施行前市区有关基本医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。