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中国保险监督管理委员会关于在保险条款中设立仲裁条款的通知

时间:2024-07-09 00:53:31 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8957
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中国保险监督管理委员会关于在保险条款中设立仲裁条款的通知

中国保险监督管理委员会


中国保险监督管理委员会关于在保险条款中设立仲裁条款的通知
中国保险监督管理委员会




各保险公司:
《中华人民共和国仲裁法》颁布实施后,国务院办公厅曾下发(国办发〔1996〕22号)文件,要求有关行政机关在制定的标准(格式)合同、合同示范文本中合同争议解决方式条款依照《仲裁法》规定予以修改,并提供了修订格式。为贯彻落实《仲裁法》和国务院的这一精神,
现就有关事项通知如下,请认真贯彻执行:
一、各保险公司自接到本通知之日起,在拟订或修订保险条款时,设立的保险合同争议条款,应当采用如下格式:
“合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:
(一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交×××仲裁委员会仲裁;
(二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。”
在订立具体的保险合同时,保险合同双方当事人应当对上述两种争议解决方式作出选择。如果选择仲裁方式,应当载明具体的仲裁机构名称。
二、各保险公司在本通知之前已经使用的保险条款,今后在订立具体的保险合同时,如果选择仲裁的争议解决方式,应当根据《仲裁法》补充规定具体的仲裁机构名称。
三、仲裁条款不是保险合同的必备条款,是否选择仲裁方式解决保险合同争议,应由当事人双方根据当地实际情况自愿协商一致决定。选择仲裁的意思表示,既可以在保险合同中规定仲裁条款,也可以由当事人事后达成仲裁协议,不论采取何种方式,根据《仲裁法》,该意思表示应当
明确约定仲裁事项、仲裁机构,否则无效。
特此通知



1999年8月30日

最高人民法院民事审判庭关于王安贵诉王景斋继承案的电话答复

最高人民法院民事审判庭


最高人民法院民事审判庭关于王安贵诉王景斋继承案的电话答复

1987年12月16日,最高法院民事审判庭

山东省高级人民法院:
关于你院请示的王安贵诉王景斋继承一案,经研究,现电话答复如下:
我们基本上同意你院审判委员会倾向性的意见,即观海一路10号的四间自住房,属李淑安、王景斋所共有。李淑安病故后,对自留的四间房屋,可按先析产后继承原则进行处理。在具体分割时,要考虑子女们对被继承人所尽义务的多少以及房屋的结构,长期使用状况等因素,妥善处理。

附一:山东省高级人民法院关于王安贵诉王景斋继承一案的请示报告 (86)鲁法民字第61号
最高人民法院:
我省青岛市市南区人民法院受理的王安贵、王银霞、王风霞诉王景斋继承一案,自1975年以来,先后经第一、二审多次处理,至今没有了结,主要是对如何处理意见不一致。为慎重起见和正确执行政策,在判决前特向最高人民法院汇报请示,现将该案的主要案情及第一、二审和我院的初步处理意见报告如下:
原告:王安贵,女,50岁,汉族,原籍辽宁省营口市,系青岛市黄海制药厂技师,住青岛市观海一路10号。
原告:王银霞,女,52岁,汉族,原籍辽宁省营口市,现在山东聊城农科所工作(委托王安贵代理)。
原告:王风霞,女,61岁,汉族,原籍辽宁省营口市,系青岛台西一路托儿所退休工人。
被告:王景斋,男,48岁,汉族,原籍辽宁省营口市,系青岛市邮电局干部,住青岛市观海一路10号。
委托代理人:刘柏林,青岛市法律顾问处律师。
原、被告系姐弟关系。其父王兴周于1949年病故,遗有青岛市台西三路128号房屋72间,观海一路10号房屋12间。王兴周有法定继承人6名,即,妻李淑安,前妻儿子王阳斋(在原籍,1980年病故),长女王风霞,1945年出嫁,次女王银霞,时年15岁,三女儿王安贵,时年13岁,儿子王景斋,时年10岁。王兴周故后,继承人对遗产未分割。李淑安与王银霞、王安贵、王景斋一起生活。1952年房地产登记时,王银霞(时年19岁)和王翠霞(即王安贵,时年17岁)向房产登记机关出具放弃继承的证明。“观海一路10号的房屋的产权归弟王景斋继承(现在否认)”,于是台东三路128号的72间房屋由李淑安继承登记,观海一路10号的12间房屋由王景斋继承登记。并分别于1953年4月14日和1953年6月30日在青岛日报公告,一个月后无异议发给房产证。
1958年对私房进行社会主义改造时,台东三路及观海一路的两处房屋均符合改造起点。因此,房管机关以两个房主一个家庭只留一处自留房的原则,根据王景斋的申请(李淑安没有申请),经房管部门批准,按三口人(李淑安、王安贵、王景斋)给留观海一路10号住房2间、厨房一间,储藏室一间,共42.96平方米作为自留房,余者全部改造定息全家共同享用。
1959年其母李淑安患病,当时王银霞、王安贵均在外地工作,王景斋在济南上大学,为照顾其母,姐弟三人共同商量,让王安贵辞职回青,将户口迁回青岛,落于观海一路10号居住至今。1962年1月18日李淑安病故,1966年10月王景斋让王安贵申请将房交公,从此王安贵按月交纳全部租金。1968年5月因姐弟二人闹矛盾,经市南房办,派出所及街道办事处将房屋分开各自交房租,1974年6月王景斋从外地调回青岛工作后,即享受房租补贴,并交纳全部房租,直至1981年私房发还。
1975年2月王景斋以王安贵不纳房租,撵其搬家倒房为由起诉法院,市南区法院于1976年12月25日判决后,王安贵不服上诉,青岛市中级人民法院于1977年5月14日判决,对一审判作了部分改判。第二审判决后王景斋提出申诉,青岛市中级人民法院复议认为:原第一、二审判决,事实不清,标的不明,适用法律不当,于1980年5月27日以(79)民监字第3号撤销原第一、二审判决,待此房落实政策后,自行协商解决。
1980年12月王安贵、王银霞、王风霞向市南区法院起诉要求依法继承其父母遗产。区法院受理后,经审理于1980年5月27日判决,以1952年房产登记时原告出具证明同意将观海一路10号的房屋归王景斋继承。1958年的自留房是给房主王景斋留的,此房不属遗产。将原告起诉驳回,原告不服上诉中院,中院于1983年1月22日以原判决事实不清,适用法律不当,发回重审,并附内函一份。市南区法院重新审理后认为:
1.1952年房产登记时,王安贵、王银霞对产权已放弃继承,后来知道产权转移也没有主张权力,应视为放弃,因此,登记是有效的。
2.1958年对私房进行社会主义改造是对房主改造,自留房是给产权人留的,因此,自留房的产权仍属原房主所有。
3.根据青岛市房产局(84)青房管字第4号复函精神,观海一路10号的自留房,是给房主李淑安和王景斋留的,产权各有一份。因此,应先析产后继承。
4.继承份额的确定必须根据继承人对被继承人尽义务大小和居住情况而定。据此,市南区人民法院的处理意见是:
①观海一路10号原王景斋、李淑安的自留房四间,其中13.65平方米一间及7.05平方米厨房一间(留出去厕所的公用走路)归王景斋所有;17.97平方米一间及4.29平方米储藏室一间属李淑安之遗产。
②李淑安遗留的二间房屋,储藏室一间由王景斋继承;17.97平方米房屋一间由王安贵、王银霞、王风霞三人继承(王安贵40%、王银霞30%、王风霞30%)。


③厕所、走廊、阳台公用。
市南区人民法院考虑到此案几经反复没有处结,为了慎重起见,除向中级法院汇报外,并向省高院写了请示报告,青岛市中级人民法院审判委员会听取汇报之后,进行了多次研究,大多数同志认为,双方所争执的房屋,应全部作为遗产处理。其理由是:①房屋更名时,违反了婚姻法关于男女都有平等继承的原则;②放弃房屋继承的证明不实;③其母李淑安无权处理二个女儿的财产。但个别同志则认为:鉴于历史情况,觉得市南区法院的处理意见是可行的。
省高院阅卷后,进行了多次研究,鉴于此案的历史复杂情况,我们的处理意见是:①1958年私房改造留房是给三人(李淑安、王安贵、王景斋)留的,应归三人共有,其母那一份作遗产处理。在处理份额上,因王安贵对其母尽的义务最大,理应多得一点;②双方所争执的房屋全部作为遗产处理。
以上两种意见,我们倾向于第一种意见。当否,请指示。
1986年7月29日

附二:山东省高级人民法院关于王安贵诉王景斋继承一案的补充请示报告 (86)鲁法民字第61号
最高人民法院:
我省青岛市市南区人民法院受理的王安贵、王银霞、王凤霞诉王景斋继承一案,我院于1986年8月份派人向最高人民法院作了汇报(有书面报告)。在听取汇报时,提出几个问题让我们再予补充。现将补查的情况和我院审判委员会研究的处理意见报告如下:
一、最高法院提出几个问题的查对情况:
1.关于1952年办理房产继承登记时,王兴周前妻之子王阳斋是否知道此事,他对此事的态度如何?经查,王阳斋(1980年病故)的三个儿子一致表示:他们虽然不知道1952年办理继承一事,但表示不参与诉争,愿意放弃继承。
2.李淑安前夫之女王凤霞是否知道1952年办理继承一事,她对此事的态度是什么?经查,王凤霞说,因她早年结婚,婚后常年住在婆家,很少回娘家,所以,不知道此事。但主张继承其父母的遗产。
3.关于对王安贵、王银霞1952年有无图章一事,经询问王安贵、王银霞均称:自从上大学时,为了提取家里捎给的物资才刻的图章,使用至今。另无其他图章(无旁证)。
二、省院审判委员会对此案的处理意见
自高院汇报回来后,根据高院的指示精神在庭内进行了讨论,为了慎重起见,又向院审判委员会作了汇报。审委会的处理意见是:
1.有的同志认为:1952年办理继承登记时,由李淑安作主,将观海一路10号房屋12间归王景斋一人继承,剥夺了王兴周前妻之子王阳斋、李淑安前夫之女王凤霞的继承权的作法是违背法律的。因此,不应予以承认,应将现在所争执的四间房屋全部作为其父母的遗产处理。
2.绝大多数同志认为:(1)1952年办理继承登记时,王银霞,时年19岁,正在大学读书。王安贵,时年17岁,正在青岛中学读书。而且此事已于1953年4月14日和1953年6月30日两次在青岛日报上公告,一个月后才办理的手续。即使当时是由其母作主办理的,但28年来从无一人提出任何异议;到1980年姐弟闹矛盾时,才提出否定自己的声明,是毫无根据的,因此,应视为有效。(2)根据青岛市房管局(84)青房管字第4号复函精神,观海一路10号的自留房是给房主李淑安、王景斋留的,房产各有一份。这个意见是符合最高人民法院1982年4月5日(82)民他字第7号“关于私房改造时留给房主自住房产权归谁所有问题的批复”精神的。鉴于历史情况比较复杂,有的情况不易查清。尽管当时李淑安办理此事时,没有把其夫王兴周前妻之子王阳斋和她前夫之女王凤霞考虑在内,即将台东三路128号房屋72间落在她自己的名下,又将观海一路10号房屋12间落在王景斋的名下。虽有不妥,但已成历史事实。我们的倾向性意见是:同意第一审法院的处理意见。即:将观海一路10号的四间自住房,归王景斋和李淑安所有。按先析产后继承原则处理。在继承的份额上可以照顾对被继承人尽义务多的三女儿王安贵。
以上处理意见当否,请批示。
1987年4月27日


卫生部办公厅关于印发流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版)的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版)的通知

卫办疾控发〔2012〕133号



各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,中国疾病预防控制中心:
为进一步做好流感暴发疫情的应对处置工作,保护人民群众的生命安全和身体健康,我部组织制定了《流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版)》。现印发给你们,请结合实际,参照执行。



卫生部办公厅
2012年11月5日




流感样病例暴发疫情处置指南

(2012年版)



一、 总则

(一) 目的。

为规范流感样病例暴发疫情的处置和管理,提高各级机构对流感样病例暴发疫情的处置能力,做到早发现、早报告、早处置,及时采取各项防控措施,有效控制疫情的传播、蔓延,保障公众健康和公共卫生安全,特制定本指南。

(二) 适用范围。

适用于各级卫生行政部门、疾病预防控制和医疗机构及发生流感样病例暴发疫情的单位开展未达到突发事件标准的流感暴发疫情处置工作。

二、暴发疫情相关定义

(一)流感样病例:发热(腋下体温≥38℃),伴咳嗽或咽痛之一,缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。

(二)流感样病例暴发:指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的流感样病例。

三、暴发疫情的发现与报告

(一)1 周内,在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现10 例及以上流感样病例,及时以电话或传真等方式向所属地县(区)级疾病预防控制机构报告。县(区)级疾病预防控制机构接到报告后,应立即进行疫情核实。经核实确认的暴发疫情,通过“中国流感监测信息系统”报告疫情事件的相关信息(附件1)。

(二)1 周内,在同一学校、幼托机构或其他集体单位出现30 例及以上流感样病例,或发生5 例及以上因流感样症状住院病例(不包括门诊留观病例),或发生2 例以上流感样病例死亡,经县级疾病预防控制机构核实确认后,应当在2小时内通过突发公共卫生事件管理信息系统进行报告。

(三)对于报告到突发公共卫生事件管理信息系统的流感样病例暴发疫情,经核实为流感暴发疫情后,所有实验室确诊和临床诊断病例均要进行个案网络直报,并在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”中进行个案病例的关联。在“中国流感监测信息系统”中,承担检测工作的流感网络实验室或疾病预防控制机构负责录入疫情样本的实验室检测结果。负责暴发疫情调查处置的疾病预防控制机构应在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”填报“流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表”(附件2),并根据实验室检测开展情况,对填报内容进行及时更新;同时,按照要求做好进程报告和结案报告。

四、暴发疫情的调查

(一)流行病学调查。接到疫情报告后,属地疾病预防控制机构应立即根据流感样病例定义进行诊断,核实是否为流感样病例暴发,已核实的暴发疫情应开展流行病学调查。

1.疫情发生单位基本信息与相关因素调查。内容包括:疫情发生的集体单位名称、地址、报告人、联系方式、疫情波及人数;单位部门(学校班级)分布情况、卫生条件以及生产活动形式(教学方式,如全日制、夜校和寄宿等);近2 周因病缺勤(缺课)情况;事件发生前一周及事件发生后集体活动情况;环境状况(通风、清洁状况、宿舍情况)等。必要时可开展专项调查,收集影响疾病传播的相关因素,评估疫情的严重程度和发展趋势。

2.病例搜索。疾病预防控制机构、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关专业人员通过查阅晨(午)检记录、缺勤记录、医务室或医疗机构就诊记录以及逐个部门或班级调查等方式主动搜索流感样病例。

3.个案调查。疾病预防控制机构可参照“流感样病例调查一览表”(附件3)和“流感重症和死亡病例个案调查表”(附件4),对流感样病例进行个案调查。

4.疫情追踪。疫情处理期间,疫情暴发单位向属地疾病预防控制机构报告本单位每日新增病例数。必要时,疾病预防控制机构对新发病例进行调查核实,及时、准确掌握和评估疫情趋势,调整防控措施。

(二)样本采集。对于达到报告标准的流感样病例暴发疫情,疫情发生地疾病预防控制机构须采集暴发疫情病例样本。

1.采样种类。采集流感样病例的咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子,必要时,可同时采集急性期和恢复期双份血清样本。

2.采样要求。应采集发病3 天内的呼吸道标本, 优先采集新发病例的呼吸道标本;根据病例分布特征,均衡选择采样对象,避免集中在同一部门或班级、宿舍。重症病例和死亡病例标本尽量全部采集。若符合流感样病例诊断标准的标本较少,为明确疫情性质,可适当扩大采样范围,采集体温为37.5℃-38℃伴咳嗽、头痛或肌肉酸痛等症状的病例。每起暴发疫情应采集至少10 份的呼吸道标本(如果现症病例不足10 例,应全部采样)。不能明确病原学诊断的疫情,可酌情增加采样批次和采样数量。

急性期血清采集对象:发病后7天内的流感样病例。

恢复期血清采集对象:发病后2-4周的流感样病例。

3.样本的保存和运送。标本采集人员填写“流感样病例标本原始登记送检表”(附件5),随同标本运送至流感监测网络实验室。样本的保存和运送具体方法参见《全国流感监测技术指南》(中疾控疾发〔2011〕381号)。

(三)样本检测。流感监测网络实验室收到暴发疫情标本后,要求在24 小时内利用核酸检测方法进行流感病毒亚型鉴定,具备流感病毒分离能力的网络实验室要进一步对流感病毒核酸检测阳性标本进行病毒分离。具体方法和要求参见《全国流感监测技术指南》。

(四)疫情性质判断原则。暴发疫情的性质应结合病例的临床、流行病学和实验室检测结果进行综合分析、判断。

五、疫情控制

发生暴发疫情后,应采取相应的预防控制措施。

(一)病例管理。

1.发热(体温≥38℃),或体温≥37.5℃伴畏寒、咳嗽头痛、肌肉酸痛者劝其及时就医,根据医嘱采取居家或住院治疗。休息期间避免参加集体活动和进入公共场所。

患者所在单位指派人员负责追踪记录住院或重症病例的转归情况并报告当地疾病预防控制机构。

2.体温恢复正常、其他流感样症状消失48 小时后或根据医生建议,患者可正常上课或上班。

(二)强化监测。疾病预防控制机构应指导辖区内的医疗机构做好流感样病例监测报告;指导发生流感样病例暴发疫情的学校及托幼机构强化每日检查制度、因病缺勤登记制度,发现流感样病例短期内异常增多,应向教育行政部门报告,同时向当地卫生部门报告。根据医疗机构、学校、托幼机构及其他信息来源的报告情况,进行综合分析,评估疫情趋势,发现流感暴发苗头时及时预警。

(三)环境和个人卫生。注意保持教室、宿舍、食堂等场所的空气流通,经常开窗通风,保持空气新鲜。集体单位和公共场所应定期打扫卫生,保持环境清洁。

注意个人卫生,勤晾晒被褥,勤换衣,勤洗手,不共用毛巾手帕等。咳嗽和打喷嚏时用纸巾或袖子遮住口、鼻,出现流感样症状后或接触病人时要戴口罩。

(四)健康教育。开展健康教育,在疫情发生单位可采用宣传画、板报、折页和告知信等形式宣传卫生防病知识。

(五)药物治疗。对于实验室确诊的流感重症病例和出现流感样症状的慢性病患者、老年人等流感高危人群,要进行抗病毒药物治疗,药物可首选奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamivir),无条件的地方可参考当地耐药性监测结果选用烷胺类药物(金刚烷胺、金刚乙胺)。是否进行预防性服药,需由卫生行政部门组织专家论证。

(六)其他措施。流感样病例暴发期间,慢性病患者、老年人、婴幼儿等高危人群要减少或避免参加集体活动。根据实际情况,可减少或停止学校和单位的集体活动,尽可能减少和避免与发病学生、员工接触,避免全体或较多人员集会,限制外来人员进入。必要情况下可根据专家建议采取停课、放假等措施。

六、疫情评估与总结

发生流感样病例暴发疫情时,当地卫生行政部门应当根据疫情形势,组织相关部门开展评估,达到突发公共卫生事件标准时,应按相关预案及时启动相应应急响应机制。

连续1周无新发病例,可判定为暴发疫情结束,结束后1周内,负责疫情处置的疾病预防控制机构要对疫情处置情况进行总结,内容包括疫情报告的及时性、信息完整性、处置的规范性等方面。

七、组织管理

当局部地区出现流感样病例暴发流行时,各有关部门应积极落实各项防控措施。具体职责如下:

(一)卫生行政部门。组织、协调疫情的调查处理工作,组织开展医疗救治,正面引导宣传,加强部门的沟通与协作。

(二)疾病预防控制机构。开展暴发疫情信息收集;负责疫情的调查、核实和处理以及疫情报告等工作;指导辖区集体单位开展传染病防治工作;开展传染病防治的宣传教育与健康促进活动。

(三)医疗机构。及时发现和报告流感样病例暴发疫情;负责对病例进行诊断、治疗和管理;做好院内感染控制;协助疾病预防控制机构做好流行病学调查,以及临床相关样本的采集工作。

(四)疫情暴发单位。及时发现和报告流感样病例暴发疫情;积极落实学校晨检制度、缺勤(缺课)的监测、报告与管理制度;加强与卫生部门的信息沟通,主动配合卫生部门的调查和各项措施的落实;积极开展爱国卫生运动,清除卫生垃圾和死角;做好单位配套设施(如洗手设备等)的装备。



附件:1. 流感样病例暴发疫情相关信息登记表

2. 流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表

3. 流感样病例调查一览表

4. 流感重症和死亡病例个案调查表

5. 流感样病例标本原始登记送检表

  附件1
流感样病例暴发疫情相关信息登记表



□ 初次报告 □ 进程报告 □ 结案报告



报告单位: 疾病预防控制中心

报告时间: 年 月 日

事件类别:□ 流感样病例暴发疫情 □ 确定为流感暴发疫情 □ 排除流感暴发疫情

事件名称:

事件发生时间: 年 月 日

事件发生详细地点: 省 市 县(区)

乡(镇、街道) 村(社区、居委会)

事件发生单位:

发病人数: 死亡人数: 波及人数:



采集

呼吸道

标本的病例数
标本得到检测的

病例数
流感病毒阳性的病例数

甲型
乙型
混合型

(型别/亚型)

A(H1N1)
A(H3N2)
甲型H1N1流感
未分亚型













  附件2

流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表

报告单位: 疾病预防控制中心

报告时间: 年 月 日

事件名称:

事件发生时间: 年 月 日

事件发生详细地点: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(社区、居委会)



采集

呼吸道

标本的病例数(人)
标本得到

检测的

病例数(人)
流感病毒阳性的病例数(人)

甲型
乙型
混合型

(型别/亚型)

A(H1N1)
A(H3N2)
甲型H1N1流感
未分亚型











注:混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种及以上的流感病毒型别,请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。





填表须知



1.填表单位:负责流感样病例暴发疫情核实的县(区)级疾病预防控制机构。

2.填报时限:暴发疫情标本采集的当天以及获得检测结果2小时内,在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。

3.填报说明:

(1)承担检测工作的网络实验室,要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的实验室检测结果,报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将该起疫情与标本信息进行关联。

(2)在暴发疫情调查处理的进程中,各级疾病预防控制机构要及时对《流感样病例暴发疫情采样及检测结果统计表》首次报告并进行更正,并做好进程报告和结案报告。



  附件3

流感样病例调查一览表

调查单位/地址: 联系人: 联系电话:

编号
姓名
性别
年龄
部门/班级/车间
联系

电话
发病

日期
临床症状及检查
过去一年是否接种流感疫苗
是否接触过病死禽畜
是否接触类似病例
是否采样
备注

最高体温(℃)
咳嗽
咽痛

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

















 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


注:接触类似病例:指病前7日内接触流感样病人;接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。

调查员: 调查日期: 年 月 日



  附件4

流感重症和死亡病例个案调查表

一、基本信息和既往史

(一)基本信息

1.姓名 1.1家长姓名(若是儿童,请填写):

2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月(1-12个月)

4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg (<2岁婴幼儿和孕妇不需登记)

7.现住址:

8.联系人: 9.联系电话:

(二)住院日期和诊断(住院病例填写)

1.入院日期:□□年□□月□□日

2.本次入院临床诊断:

(三)既往史

1.有无下述基础疾病

1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚

如果是,□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病

□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他(请填写疾病名称)

1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚

如果是, □高血压 □冠心病 □其他(请填写疾病名称)

1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚

如果是,□糖尿病 (请选择糖尿病类型:□1型 □2型 □不清楚)

□高脂血症 □其他(请填写疾病名称)

1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚;如果是,请填写疾病名称

1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚;如果是,请填写疾病名称

1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚; 如果是,请填写疾病名称

1.7 发病时处于免疫抑制状态(如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况) □是 □否 □不清楚; 如果是,请列出

1.8 是否有其他系统疾病:□是 □否 □不清楚

□其他疾病1

□其他疾病2

□其他疾病3

2.(育龄期妇女,请询问并填写)是否怀孕? □是 □否 □不清楚

如果是,孕期 周,第 次

3.过去一年是否接种过季节性流感疫苗? □是 □否 □不清楚

二、临床表现、治疗、并发症与转归

(一)主要临床表现

患者发病后是否出现过下述症状或体征:

1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃

2.咽痛 □是 □否 □不清楚

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